Mediante el presente informe brindaremos alcances con respecto a las particularidades que presenta el contrato de seguro de salud dentro de la normatividad del Aseguramiento Universal en Salud.
- Introducción
Con la publicación de la Ley Nº 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, se dispuso que todos los residentes de nuestro país cuenten con un seguro de salud que les permita acceder, como mínimo, a las prestaciones básicas señaladas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) aprobado por el Ministerio de Salud. En este contexto, la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud (SEPS) que regulaba y supervisaba a las EPS cambió su denominación a Superintendencia Nacional de Aseguramiento Universal (SUNASA), siendo la encargada de velar y supervisar el cumplimiento de la normatividad.
- Sujetos Intervinientes en el Contrato de Seguro de Salud
En un Contrato de Seguro de salud encontramos dos partes intervientes, el asegurador y el asegurado, pero cuando nos encontramos dentro del marco del Aseguramiento Universal de Salud encontramos diversos sujetos o partes que intervienen en el y son:
2.1. El Asegurado o Afiliado
Es toda persona que radica en el territorio nacional y que se encuentre bajo la cobertura de alguno de los regímenes del Aseguramiento Universal en Salud (AUS), contando con cualquiera de los Planes de Aseguramiento existentes. Para poder afiliarse, deberán de contar con su DNI (para el caso de peruanos) o con su carné de extranjería (para el caso de extranjeros residentes)
La Ley Nº 26790 – Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud realiza la distinción entre asegurados regulares y asegurados potestativos, siendo los primeros los trabajadores dependientes o socios de cooperativas de trabajadores y sus derechohabientes y los segundos son los trabajadores independientes.
2.2. Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS)
Las IAFAS son instituciones o empresas públicas, privadas o mixtas que tienen como objetivo la captación y gestión de los fondos para el aseguramiento universal en salud con el fin de poder brindar servicios de cobertura en salud a sus asegurados, estableciendo mecanismos para que ellos y sus derechohabientes puedan acceder a estos servicios. Ellas se encuentran inscritas en el Registro de IAFAS que maneja y supervisa la SUNASA.
Estas instituciones pueden ser:
a. Seguro Integral de Salud (SIS)
b. Seguro Social de Salud (EsSalud)
c. Sanidades de las Fuerzas Armadas
d. Sanidad de la Policía Nacional del Perú
e. Entidades Prestadoras de Salud (EPS)
f. Compañías de Seguros Privados de Salud
g. Entidades de salud que ofrecen servicios de salud prepagadas
2.3. Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS)
Al igual que las IAFAS, las IPRESS son instituciones o empresas públicas, privadas o mixtas pero que tienen como objetivo la prestación de servicios de salud que deben de cumplir con los estandares de calidad y oportunidad vigentes pudiendo ser clínicas, hospitales, policlínicos, centros médicos, institutos, consultorios, servicios médicos de apoyo y servicios de atención domiciliaria. Ellas se encontrarán inscritas en el Registro de IPRESS que maneja y supervisa la SUNASA.
2.4. El Aportante
Es la entidad o persona que tiene la responsabilidad de realizar el aporte o contribución a la IAFAS correspondiente de acuerdo al régimen de financiamiento en el que se encuentre el afiliado.
En el caso del régimen contributivo de EsSalud y de las Sanidades de la Fuerzas Armadas y de la Policía Nacional, recae en la entidad empleadora o la Institución que abone las pensiones pero en el caso del contributivo independiente la responsabilidad reacae en el mismo afiliado.
Por otro lado, en el régimen susbsidiado las aportaciones son realizadas con cargo al presupuesto institucional aprobado del SIS.
Y en el caso del régimen semicontributivo son responsables de un porcentaje de las aportaciones los conductores de las microempresas (50%) y los afiliados en el caso del SIS Independiente y el Estado en el porcentaje restante.
2.5. La Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud
La Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud o SUNASA es un organismo público técnico especializado , adscrito al Ministerio de Salud (MINSA), desconcentrado y de alcance nacional que tiene como finalidad resguardar y garantizar el derecho al acceso pleno y progresivo de toda persona al aseguramiento en salud; por ello tiene a su cargo el registro, autorización, regulación, supervisión y potestad sancionadora sobre las actividades vinculadas al Aseguramiento Universal en Salud que desempeñen las IAFAS y toda entidad o empresa que ofrezcan servicios en la modalidad de pago regular y anticipado; así como el registro y la facultad sancionadora sobre las IPRESS y la supervisión de la calidad, oportunidad, eficiencia y eficacia de las prestaciones de salud.
- Planes de Aseguramiento
Los afiliados tienen 3 tipos de planes de aseguramiento a los cuales pueden acogerse en función a sus necesidades, en cada uno de ellos se encuentran contenidos las condiciones asegurables e intervenciones y prestaciones de salud que son finaciadas por las IAFAS.
3.1. Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)
Este plan contiene la lista de las condiciones asegurables e intervenciones que como mínimo deben de ser financiadas a todos los afiliados a las IAFAS, que debe de ser ofertado de manera obligatoria por ellas y en el cual todos los beneficiarios del AUS se encontrarán cubiertos por el. Esta cobertura presenta la denominación de “Capa Simple” en la contratación con las EPS y EsSalud. El listado que se encuentra vigente fue aprobado mediante Decreto Supremo Nº 016-2009-SA, publicado en el Diario Oficial “El Peruano” el 29 de noviembre de 2009.
El listado de condiciones, que no son sujetas a ningún tipo de exclusión, señaladas por el PEA comprende:
a. Población Sana
b. Condiciones Obstétricas y Ginecológicas
c. Condiciones Pediátricas
d. Condiciones Neoplásicas
e. Condiciones Transmisibles
f. Condiciones No Transmisibles
3.2. Planes Complementarios
Son aquellos planes, estructurados por las IAFAS, que se encuentran a disposición de los afiliados que se encuentan bajo la cobertura del PEAS con el fin de brindar coberturas adicionales o mayores a las que establece el Plan Esencial, respetando las derechos y garantías establecidad por este último. Este tipo de plan es ofertado por EsSalud y las EPS bajo la denominación de “Capa Compleja”.
La prima, los pagos a realizarse y las exclusiones de cada plan complementario será determinado por las IAFAS de acuerdo a la extensión y características de las coberturas que oferten.
3.3. Planes Específicos
Los planes específicos están referidos a las coberturas que EsSalud, las Sanidades de las Fuerzas Armadas y la Policia Nacional posean y a su vez ofrezcan mejores condiciones que las señaladas en el PEA . Para el caso de EsSalud, está referido a las coberturas de Bienestar y Promoción Social y las prestaciones económicas señaladas en ela artículo 9 de la Ley Nº 26790 – Ley de Modernización de la Seguridad Social.
- Regímenes de Financiamiento
Con la finalidad de que toda la población residente en el territorio nacional tenga acceso a las diversas prestaciones de salud ya sean estas de carácter preventivo, recuperativo y de rehabilitacion en las condiciones adecuadas, se busca eliminar las barreras de acceso al sistema de salud nacional que sufre la población de esacasos recursos financiando los servicios de salud, para ello se han establecido 3 regímenes:
4.1. Régimen Contributivo
En este régimen se encuentran comprendidos:
a. Los trabajadores de la actividad privada o pública o socios de cooperativas de trabajadores y sus derechohabientes, incluyendo la Pequeña y Mediana Empresa.
b. Los pensionistas que perciben pensión de cesantía, jubilación, incapacidad o de sobrevivencia.
c. Los trabajadores del Estado que laboran bajo el régimen de Contratos Administrativos de Servicios (CAS)
El pago de las aportaciones o de la prima de seguro varía de acuerdo a la IAFAS con la que se halla vinculado el afiliado, ya sea este regular o potestativo, y al plan de salud que halla contratado.
Las IAFAS que contratan bajo este régimen ofrecen la cobertura obligatoria establecida en el PEAS. En este régimen, las IAFAS que detentan el mayor número de afiliados son las EPS y EsSalud, las cuales brindan la cobertura de la llamada “Capa Simple” y de algunos componenetes de la “Capa Compleja” con el fin de que el afiliado cuente con una atención integral, el cual se denomina “Plan Base”.
Uno de los ejemplos que podemos citar es el plan “EsSalud Independiente” el cual se encuentra dirigido a los profesionales y/o trabajadores independientes en donde el afiliado y sus derechohabientes tienen los beneficios y exclusiones que establece el PEAS con una prima que va desde los S/.64 a los S/.228, en donde el deducible es de S/.5 por cada consulta médica y con el periodo de carencia que establece el artículo 10º de la Ley Nº 26790 – Ley de Modernización de la Seguridad Social de Salud.
Además se encuentran comprendidos bajo este régimen los asegurados al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR) en el cual empleador escopuede contratar con EsSalud o las EPS
4.2. Régimen Subsidiado
Bajo este régimen se encuentran comprendidas las poblaciones más vulnerables y de menores recursos económicos siendo ellas “elegibles” de acuerdo al Sistema de Focalización de Hogares del Ministerio de Economía y Finanzas (SISFOH) para ser afiliadas al SIS Gratuito que es financiado en su totalidad por el Estado, debiendo de contar con su DNI para afiliarse y atenderse en el puesto o centro de salud más cercano a su domicilio.
Las prestaciones que se brindan bajo este régimen no están sujetas al periodo de carencia.
4.3. Régimen Semicontributivo
En el régimen semicontributivo se encuentran comprendidos principalmente los trabajadores y los conductores de las microempresas y sus derechohabientes, los afiliados individual o familiarmente al SIS en donde los empleadores y trabajadores cubren parte del costo de la prima y un deducible de las prestaciones.
Podemos citar por ejemplo al SIS Independiente en donde la aportación mensual es desde S/.15 (titular) hasta S/.43 (titular + 2 derechohabientes), incrementandose en S/.14 por cada derechohabiente adicional y el SIS Microempresas en donde la aportación mensual es de S/.30 en donde el 50% es asumido por el Estado y el otro 50% es asumido por el empleador contando con el periodo de carencia señalado en el artículo 10º la Ley Nº 26790.
- La Contratación con las EPS
De todas las IAFAS que se tiene a disposición para contratar un seguro de salud, la más utilizada por los afiliados al régimen contributivo son las EPS porque en la mayoría de ocasiones resulta beneficiosas por contar con una red de IPRESS más amplia que con la que cuenta EsSalud.
Para el caso de los afiliados regulares al régimen contributivo, el proceso de elección se da inicio con la convocatoria, como mínimo a 2 EPS, por parte de la empresa empleadora o a solicitud del 20% de los trabajadores que cuenten con un contrato de trabajo vigente, siendo este el procentaje que como mínimo debe de alcanzar en el caso de la Pequeña Empresa para que la convocatoria se de con arreglo a Ley. Luego de ello, la empleadora debe poner en conocimiento de los trabajadores la información suministrada por las EPS postoras con una anticipación no menor a 10 días hábiles ni mayor a 20 a la fecha límite fijada para la votación y una vez concluida la presentación de propuestas, la empleadora deberá proporcionar a cada trabajador una cédula en la que emitirá su voto, indicando la fecha límite para la presentación de éstas, debiendo de permitir el voto por cualquiera de las Entidades Prestadoras y Planes ofrecidos siendo ella debidamente firmada por el trabajador y entregada a la persona que la empleadora designe.
Para que sea considerado válido el proceso de elección deberán de haber participado por lo menos la mitad más uno de los trabajadores que cuenten con un contrato de trabajo vigente. Los trabajadores que no deseen ser afiliados a la EPS ganadora deberán de comunicar dentro de los 5 días hábiles siguientes a la fecha de publicación de los resultados a la empleadora su voluntad deseo de no ser comprendidos en el Plan y de mantener su cobertura a cargo de EsSalud a su integridad.
Una vez firmado el contrato, los trabajadores afiliados deberán de aportar el 25% del aporte que el Aportante realiza a EsSalud (9% de la remuneración del trabajador), el cual será descontado por la empleadora dse su boleta.
En el caso de los afiliados potestativos al régimen contributivo, ellos de manera personal se acercarán a la EPS de su elección y contratarán el Plan que les resulte más conveniente en relación al precio y beneficios que este les brinda, de acuerdo a ello en el mismo Contrato se establecerá el monto de la prima y los copagos a realizar.
- Derechos y Garantías del Afiliado
El Decreto Supremo Nº 008-2010-SA – Reglamento de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud establece los derechos y/o garantías mínimas que tienen los afiliados al AUS sin distingo del régimen al que pertenezcan.
Todos los asegurados tienen a recibir un servicio de manera eficaz, eficiente y oportuno, es en ese marco en el cual se desarrollan las garantías mínimas con las que cuentan todos los afiliados y ellas son:
6.1. Garantía explicita de Acceso
La finalidad de esta garantía es asegurar el otorgamiento de las prestaciones de salud contempladas en el PEAS por los diferentes regímenes de financiamiento.
6.2. Garantía explícita de Calidad
Esta garantía esta referida al mejor manejo dclínico en el otorgamiento de las prestaciones de salud contenidas en el PEAS referidas al uso adecuado de la infraestructura, equipamiento y recursos humanos.
6.3. Garantía explícita de Oportunidad
Se refiere a los plazos máximos para que el usuario recibas las prestaciones establecidas en el PEAS.
6.4. Garantía explícitade Protección Financiera
Busca garantizar la liquidez suficiente de las IAFAS para la atención de los planes de salud contratados y del manejo adecuado de los fondos de los afiliados.
- Deberes del Aportante
El deber fundamental del Aportante en el Contrato de Seguro de Salud es realizar las aportaciones o pagos en la oportunidad y el monto señalado en el Contrato.
El Aportante del régimen contributivo de EsSalud deberá de aportar por cada trabajador en actividad el equivalente al 9% de la remuneración o ingreso de este y el 4% por cada trabajador cesante.
En caso de incumplimiento bajo este régimen, no se dejará sin cobertura al afiliado pero el aportante deberá de reembolsar a la IAFAS correspondiente, de acuerdo a lo señalado por el artículo 36º del Decreto Supremo Nº 009-97-SA – Reglamento de la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud situación que no se cumple en el régimen semicontributivo en el cual el incumplimiento del pago de 4 cuotas consecutivas implica que el afiliado deje de gozar de la cobertura.
- Solución de Controversias
La entidad encargada de admninistrar el Sistema de Conciliación y Arbitraje en Salud es el Centro de Conciliación y Arbitraje de la SUNASA (CECONAR) en el cual se someterán a sus disposiciones las controversias que se susciten entre los sujetos intervinientes en el contrato de seguro de salud en el marco del AUS.
Las partes podrán someterse de común acuerdo a la competencia de cualquier centro de conciliación o arbitraje siempre que este se encuentre dentro del registro de instituciones autorizadas por el CECONAR. En caso de no designación de un centro, no acuerdo sobre la designación o se hayan sometido a uno no autorizados, serán sometidos a arbitraje de derecho administrado por el CECONAR.
Se establecerá un sistema de auxilio económico para la población comprendida en los regímenes subsidiado y semisubsidiado.
